ドクターズコスメ・サプリメントのご注文・お問い合せ

あおい皮フ科クリニックのドクターズコスメ・サプリメントをご希望の方は下記のフォームから必要項目をご記入の上、ご注文をお願い致します。
ただし、当院を受診されたことのない方、その製品についての説明やカウンセリングを
受けていらっしゃらない方は ご購入いただけませんのでご了承ください。

ご利用方法

▼ご注文時の注意事項については下記をご確認ください。

注文・お問い合わせフォーム

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【ダイエット・美容】
【育毛・薄毛】
【多汗症・その他】
【日焼け止め】
【ドクターズコスメ】

・ビューティフルスキン

・MTコスメティクス

・WiQo

・ラシャスリップス

※エンビロン化粧品・ゼオスキン化粧品については初回カウンセリングの必要がありますので、当院でのカウンセリングをお受けいただいたことのある方のみご購入頂けます。ご希望の商品を備考欄に記載していただくか、お電話でご注文頂きますようお願い致します。
来院歴
診察券番号

※診察券をお持ちの方はご記入をお願いします。
お名前[必須]

例）碧南　はな子
フリガナ[必須]

例）ヘキナン　ハナコ
お支払い方法[必須]

※代引き手数料はお客様負担となります。
※銀行/郵便局の振込手数料は、お客様負担となります。
電話番号(携帯可)[必須]

例）05661234567
メールアドレス[必須]

例）account@yourprovider.co.jp
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郵便番号[必須]
都道府県[必須]
住所[必須]

例）碧南市白砂町3-27
お届け時間帯




お問い合わせ内容
※お届け日の指定等があればご記入ください。

ご注文時の注意事項について

■ご注文方法について■

・インターネットでのご注文
上記の注文フォームに必要項目をご記入いただきメール送信してください。

※あおい皮フ科クリニックの休診日・営業時間外の発注確認・入金確認は翌営業日の確認となります。
商品発送は入金確認後となりますので休診日・営業時間外での入金の場合、お届け希望日に沿えない場合がございますの　でご了承ください。
※お電話でのご注文は承っておりません。

■配送について■

ヤマト運輸便にて発送させていただきます。※配送業者のご指定はできません。

■送料について■

地域により異なります。詳しくはこちらをご覧ください。

■お支払い方法について■

〇代金引換[現金のみ]　　〇銀行／郵便局からの振り込み
がご利用いただけます。

〇代金引換の場合
商品到着時、ドライバーに代金をお支払いください。別途代引き手数料が必要となります。
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振込手数料はお客様でご負担ください。

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